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当院について

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個人情報保護について

個人情報保護について

  • 当院では診療のためにご提供いただきました個人情報について「個人情報保護法に関する当院の基本方針」に基づき安全かつ厳密に管理をしております。
  • 詳しくは院内(1階)に掲示されています「通常業務で予想される個人情報の利用」をご覧ください。

病室の氏名表示について

  • 当院では患者様の医療安全を第一に考え氏名表示を行なっております。

入院をされているかのお問い合わせについて

  • お問い合わせについてはお答えしておりません。

面会の制限について

  • 個人を特定することが困難なため面会制限は行なっておりません。

診療情報開示について

当院では患者様より診療情報の開示を求められた場合、原則開示を行っております。
診療情報(診療記録)の提供は、医療機関の重要な責務です。当院では診療情報を積極的に患者様に提供し、共有することによって、相互に信頼関係を築き、より質の高い開かれた医療を提供することを目指しています。

開示受付時間

平日 9:00~17:00
土曜 9:00~17:00
※日曜日・祝日及び年末年始は受付を行っておりません。

診療情報の提供を受けることができる方

①患者様本人
②三親等以内のご家族様、法定相続人
③弁護士、保険会社 等
患者様ご本人が15歳未満の場合、もしくは本人の意思確認が困難な場合には、開示が妥当であるかを当院で判断させて頂きますのでご相談ください。

診療情報の提供をお断りする場合

以下のいずれかが該当すると判断された場合、診療情報の提供をお断りする場合がございますので、あらかじめご了承ください。
◎第三者の利益を害する恐れがある場合
◎患者様本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
◎他院から当院への診療情報提供(紹介状)または診療データ等の場合
◎その他、当院が情報提供することを不適当であると判断する場合

診療情報開示に必要なもの

①申請者が患者様ご本人の場合

  • 顔写真付きの本人確認書類
  • 当院書式の診療情報開示申請書

②申請者が三親等以内のご家族様、法定相続人の場合

  • 申請者様の顔写真付きの本人確認書類
  • 患者様とのご関係が証明できる書類(戸籍謄本、戸籍抄本、住民票の写しなど)
  • 患者様の委任状若しくは同意書
  • 当院書式の診療情報開示申請書

③申請者が弁護士、保険会社等の場合

  • 申請者様の顔写真付きの本人確認書類
    ※弁護士の場合は所属弁護士会の会員登録番号が分かる書類
  • 患者様の委任状若しくは同意書
  • 当院書式の診療情報開示申請書
    ※委任状につきましては書式に指定はございません。

診療情報開示申請書(PDF)
委任状(PDF)

開示までの準備期間及びお渡しについて

個人情報の開示のため院内での承認が必要になり、開示申請後ご用意に2週間ほどお時間を要しますので予めご了承いただきますようお願いいたします。
ご用意ができ次第、診療情報開示申請書にご記入いただいたご連絡先にお電話させていただきます。

①窓口にてお受け取りの場合
当院1階の4番:会計窓口までお越しください。
申請者様以外の方がお受け取りの場合はその方の本人確認書類も必要になりますのでご用意ください。
診療情報開示の必要書類を確認させていただき、料金のお支払い後に診療情報の写しをお渡しいたします。

②郵送にてお受け取りの場合
郵送にてお受け取りの場合は請求書をご郵送いたしますので病院指定口座にお振込みください。
入金確認後に診療情報の写しをご郵送いたします。
※振込手数料はご負担いただきます。
※郵送費用は着払いとなります。

料金について

開示手数料 1回 3,300円
診療録等の写し(コピー)代 1枚 20円
放射線画像(CD-R) 1枚 550円

(消費税込)

※診療を目的として患者様にお渡ししているもの(採血結果等)につきまして料金はかかりません。
1回につき手数料を頂戴しておりますので、追加の開示となった場合は新規での申請となります。
開示範囲等ご確認の上ご申請ください。
また、一度申請された開示のキャンセルはできませんのでご了承ください。

問い合わせ窓口について

TMGあさか医療センター 
048-466-2055(代表)
担当窓口:診療情報管理室(内線)2144・2145