神経集中治療部

当院では20164月より神経集中治療部を開設し、脳神経疾患患者に綿密は全身管理を施行しております。集中治療専門医が神経集中治療室(Neurocritical Care Unit)に常駐し、日々診療の質を保っています。現在は従来からあるStroke Care Unit (SCU) 9床、NeuroICU 6床をNeurocritical Care Unit として管理しています。

神経集中治療は2003年に米国でNeurocritical Care Societyが設立され、いっそう注目を浴びる分野となりました。米国では神経集中治療医 (Neurointensivist)と言われる神経疾患患者の集中治療管理を専門とする職種が確立され、United Council for Neurologic Subspecialties (UCNS)の一部門として認可される様になりました。この様に米国では教育プログラムが整備されていますが、日本ではまだまだ十分とは言えません。その足掛かりとすべく、神経集中治療部を設立しました。日常臨床に先進的に取り入れ、脳疾患患者の転帰向上に向け努力しています。

対象となる疾患

対象となる疾患は、脳梗塞・脳出血・くも膜下出血などの脳卒中、頭部外傷、脳腫瘍などの脳神経外科術後患者、意識障害・髄膜炎・脳炎・痙攣重積など神経内科的疾患、心停止蘇生後などです。

神経集中治療の効果

神経集中治療や神経集中治療医の効果は多数報告されています。

ICU滞在期間の短縮、在院日数の短縮、死亡率の低下、人工呼吸器装着期間の短縮、自宅退院率の上昇、くも膜下出血患者の脳血管攣縮の発生率の低下が報告されています1)-7)。神経集中治療医が一定期間集中治療に介入し、前後で転帰の改善を認めたという報告が多いです。

神経集中治療部スタッフ

■常勤医師

 江川 悟史    集中治療専門医、救急専門医

■アドバイザー

 岡本 洋史    集中治療専門医、救急専門医

■総責任者

 久保田 有一   脳神経外科 統括部長/脳卒中・てんかんセンター センター長

当院での神経集中治療の実際 round.png

毎朝830分から、約1時間、チーム (Neurocritical care team : 集中治療医、脳神経外科医、精神科医、神経内科医、循環器内科医、看護師、薬剤師、理学療法士、栄養士、その他) でベットサイドラウンドを行い治療方針を決定しています。雰囲気は非常に良く、自由にディスカッションできます。脳神経外科医・集中治療医・循環器内科医・神経内科医・精神科医からのアドバイスが常にある環境です。コメディカルも同様です。集中治療医はこれらの意見をまとめ、もっとも良い形で患者にフィードバックしていきます。

毎朝のラウンドと脳波カンファレンス(脳神経外科医局の風景)→

またNeurocritical Care UnitではReview of Systems (各臓器別のアセスメント) に沿った患者評価と看護師によるチェックリスト評価により、

取りこぼしのない全身管理を施行しています。 Neurocritical Care Unit チェックリスト

Neurociritcal care nurseによる徹底した神経所見のモニタリングや、水分出納管理、感染症管理はもちろん、積極的脳平温療法を施行しております。現在は体表クーリングや薬剤での解熱を中心に行っておりますが、今後血管内冷却装置を導入予定です。また最大の特色は、Neurocritical Care Unitでの24時間持続脳波モニタリングです。当院では原因不明の意識障害患者を主として国際式10-20法によるビデオ付き持続脳波モニタリングを施行しています8)。同時に非痙攣性てんかん重積の検出に力をいれています。神経集中治療室での脳波波形診断にはAmerican Clinical Neurophysiology Societyが提唱する分類を用いています9)

 

nakamoto.pngNeurocritical Care Unitにおける中本医師による                脳波診療(24時間ビデオ付き持続脳波モニタリング)

graf.png

これら持続脳波モニタリングシステムは米国では主流ですが、本邦では施行できる施設は限られています。

また全国的な普及のため、簡易脳波モニタリングの臨床使用も施行しております。

monita.png

簡易脳波モニタリング 生体モニターバージョン

monita1.png

簡易脳波モニタリングヘッドセットバージョン

神経集中治療の役割は様々ですが、決して神経集中治療医一人でできる仕事ではありません。

脳神経外科や神経内科医と常に情報を共有すべく、時を共にしながらチームで治療にあたっています。

看護師やその他のコメディカルも含めNeurocritical Care Teamとして今後も成熟していくことを目指しています。

学術活動

当院では毎年Neurocritical care societyへの演題提出を行い、学会発表も積極的に行っております。スタッフによる多数の著書も出版されています。近年ではEmergency Neurological Life Support (ENLS)コースの日本での開催や学会主催のハンズオンも開催される様になり、発展してきています。当院神経集中治療部ではこれらの内容を実際の臨床現場で普及させていきたいと考えています。

神経集中治療に興味のある方へ

神経集中治療の重要性は理解していても、実際どうしたら良いのかわからない。勉強する機会がないなどの声も良く聞きます。神経集中治療に対して実は我々と同じ情熱を持った、医師や看護師が多くいることも事実です。しかし本邦ではまだ神経集中治療の研修が可能な施設は限られています。当院では積極的に院外からの見学や研修生も受け入れています。神経集中治療部の医師はNeurocritical Careのみならず、脳外科的な手技の習熟の機会を得ることができます(緊急開頭術、脳室ドレーン挿入、頭蓋内圧モニター挿入、脳血管撮影、血栓回収、脳血管内治療)。救急脳波は久保田センター長や中本部長、児玉医師の指導のもと最先端の方法論(Cleveland Clinic方式 / ACNS方式)で学ぶことが可能です。海外Neuro ICUのつながりも豊富です。お互いに切磋琢磨し、日本での神経集中治療を盛り上げてきたいと考えています。 2018年には新病院になり、ハードとソフト面でも、充実を図ることが可能です。ご興味のある方はご連絡をいただければと思います。

egawa.png

Johns Hopkins University, Neuro ICU研修の様子 (江川)

参考文献

  1. Suarez JI et al. Length of stay and mortality in neurocritically ill patients: impact of a specialized neurocritical care team. Crit Care Med. 2004; 32: 2311-7.

  2. Diringer MN et al. Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. Crit Care Med. 2001; 29: 635-40.

  3. Mirski MA et al. Impact of a neuroscience intensive care unit on neurosurgical patient outcomes and cost of care: evidence-based support for an intensivist-directed specialty ICU model of care. J Neurosurg Anesthesiol. 2001 Apr; 13: 83-92.

  4. Varelas PN et al. The impact of a neurointensivist-led team on a semiclosed neurosciences intensive care unit. Crit Care Med. 2004; 32: 2191-8.

  5. Varelas PN et al. Impact of a neurointensivist on outcomes in patients with head trauma treated in a neurosciences intensive care unit. J Neurosurg. 2006 May; 104: 713-9.

  6. Samuels O et al. Impact of a dedicated neurocritical care team in treating patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 201; 14: 334-40.

  7. Egawa S et al. Impact of neurointensivist-managed intensive care unit implementation on patient outcomes after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Crit Care. 2016; 32: 52-5.

  8. Sutter R et al. Continuous electroencephalographic monitoring in critically ill patients: indications, limitations, and strategies. Crit Care Med. 2013 Apr;41 : 1124-32.

  9. Hirsch LJ et al. American Clinical Neurophysiology Society's Standardized Critical Care EEG Terminology: 2012 version.

スタッフの著書・論文

  • 江川悟史 INTENSIVSIT ICUにおける神経内科 "意識障害への診断アプローチ"メディカルサイエンスインターナショナル p741-53

  • 江川悟史 レジテントノート ICUの基本となる重症患者の全身評価 "神経の評価" 羊土社 p2226-35

  • 江川悟史 救急・集中治療 神経集中治療 いま最も知りたい20の論点 2016; vol 28 No11・12 p916-23

    久保田有一 NCSEの脳波 脳と神経 2016 

  • Egawa S et al. Impact of neurointensivist-managed intensive care unit implementation on patient outcomes after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Crit Care. 2016; 32: 52-5

  • Egawa S et al. Clinical characteristics of non-convulsive status epilepticus diagnosed by simplified continuous electroencephalogram monitoring at an emergency intensive care unit. ACUTE MEDICINE & SURGERY. 2016

  • Egawa S et al. Successful treatment of non-convulsive status epilepticus diagnosed using bedside monitoring by a combination of amplitude-integrated and two-channel simplified electroencephalography ACUTE MEDICINE & SURGERY. 2016; 3: 167-70

    Kubota Y et al., Nonconvulsive Status Epilepticus in the Neurosurgical Setting. Neurol Med Chir (Tokyo) 2016 Oct 15;56(10):626-631.